"머리 CT 한 번 찍으시죠" 과잉진료 행태 여전 '어찌하오리까'

↑ [사진 제공 = 연합뉴스]

#A씨는 운전 중 차량과의 접촉 사고로 병원에서 2주 진단을 받았다. 사고로 인한 목과 어깨 통증, 두통으로 병원을 방문해 교통사고 보험 접수를 했는데 의사는 머리 CT 촬영을 권했다. A씨는 머리는 괜찮다고 말했으나 의사는 간혹 종양이 발견되기도 한다며 CT 촬영을 계속 당부했다. A씨는 마지못해 CT 촬영을 했고 의사는 이상 없다는 소견을 냈다.
#출근길 택시를 탄 후 접촉 사고로 목을 삐끗한 B씨는 병원을 찾았다. 병원 접수 창구에서 교통사고 보험 접수 후 B씨는 엑스레이 촬영을 할 것으로 생각했지만 의사는 MRI 촬영을 권했다.
차량 접촉 등 보험사고 발생 시 의료계 일각에서는 여전히 과잉진료 행태가 감지되고 있다. 통상 '나이롱환자(가짜 환자)'에 의한 과잉진료 유발이 일반적이지만, 반대로 의사의 과잉진료 행태로 사회적 비용(보험금, 의료비 등)이 발생하기도 한다.
29일 보험연구원의 '경제환경 변화와 자동차보험 경상환자 과잉진료' 보고서에 따르면 2019년 상해급수 12급,14급 경상환자 진료비 가운데 허위청구로 의심되는 규모는 1115억원, 허위청구는 아니지만 부풀려진 진료비는 5353억원으로 추정됐다. 이에 따른 과징진료 규모는 총 6468억원으로, 2019년 자동차보험 경상환자 진료비의 64.5%를 차지했다. 같은 기간 금융위원회가 추산한 과잉진료 규모는 5400억원에 달한다.
전용식 보험연구원 선임연구위원은 이 보고서를 통해 "과잉진료를 줄이기 위해서는 장기적으로는 척추 염좌, 전신 타박상 등의 상해 존재와 회복 여부를 객관적으로 입증하고 상해 수준에 부합하는 합리적 보상이 이뤄질 수 있는 제도 개선 방향을 모색할 필요가 있다"고 주장했다.

↑ [자료 제공 = 보험연구원]

과잉진료는 사회적 비용을 유발한다. 건강보험 재정 악화를 초래하고 국민 상당수가 가입한 실손의료보험(이하 실손보험)의 손해율을 악화시켜 보험료 상승도 가져온다.
단편적으로 가입자가 3900만명을 웃돌아 '제2의 건강보험'으로 불리는 실손보험 보험료만 해도 올해 인상률이 평균 14.2% 수준으로 확정됐다. 5년 만에 갱신 주기를 맞는 1세대 실손보험 가입자의 경우 누적된 인상률을 적용하면 보험료가 많게는 2배 이상 치솟는다. 반복되는 과잉진료, 의료쇼핑 등이 실손보험 손해율 악화로 이어지면서 실손보험 판매 보험사는 2010년 30개에서 현재 15개로 감소했다.
이같은 문제로 다음달부터는 백내장 실손보험 혜택을 받기가 까다로워지기도 한다. 일부 안과가 노안 시력교정 명목으로 멀쩡한 눈을 백내장으로 진단 후 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 부추겨 보험금 누수의 주범으로 지목됐기 때문이다. 손해보험사가 백내장 수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 급증했다.
[전종헌 매경닷컴 기자]