'지급거절·과소지급' 암 보험금 제대로 안주는 보험사들

A씨는 한 보험사의 암보험에 가입한 후 약 5년 만에 직장 신경내분비종양 진단을 받았습니다.

이에 보험사에 암 진단비를 청구했지만, 보험사는 제3의 의료기관 자문을 통해 A씨의 암을 경계성 종양으로 판단하고 암 진단비의 20%만 지급했습니다.

이처럼 보험사가 자체 의료자문을 통해 암 보험금을 적게 지급하는 사례와 관련해 한국소비자원은 신경내분비종양과 갑상샘 전이암에 대해서도 일반 암 보험금을 지급할 것을 촉구했습니다.

소비자원은 2018년부터 지난해까지 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 분석한 결과 보험금 지급과 관련된 경우가 88.2%에 달했다고 오늘(6일) 밝혔습니다. 대표적인 사례가 지급 거절이나 과소 지급입니다.

암 종류별로는 대장암과 갑상샘암 관련 피해구제 신청이 전체 사례의 각각 27.3%, 19.5%를 차지했습니다. 그 뒤를 유방암(13.3%), 방광암(5.1%) 등이 이었습니다.

특히 대장암 중에서는 신경내분비종양 관련 사례가 71.5%, 갑상샘암의 경우 갑상샘 전이암이 86.4%로 대부분을 차지했습니다.

앞서 대법원은 2018년 소비자와 보험사 간 신경내분비종양 관련 암 보험금 분쟁에 대해 '작성자 불이익의 원칙'에 따라 경계성 종양이 아닌 일반 암 보험금을 지급하라고 판결했습니다.

그러나 보험사는 자체 의료자문 등의 방법을 통해 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간에 해당하는 경계성 종양의 경우 통상 일반 암 보험금의 10∼30%를 지급하고 있다고 소비자원은 지적했습니다.

소비자원은 "최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류했다"며 "제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성 종양 보험금이 아닌 일반 암 보험금을 지급해야 한다"고 강조했습니다.

예후가 좋아 소액 암으로 분류되는 갑상샘암과 달리 갑상샘의 암세포가 림프샘 등 다른 기관으로 퍼진 갑상샘 전이암은 일반 암으로 분류됩니다.

그러나 보험사는 '갑상샘 전이암의 경우 갑상샘암 기준으로 분류한다'는 약관 면책사항에 따라 일반 암 보험금의 10~30% 수준을 지급해 분쟁이 발생했습니다.

2015년 대법원 판례에 따르면 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용이므로 계약 체결 당시 별도 설명이 없었다면 보험사는 해당 약관을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없습니다.

이에 따라 보험사는 갑상샘 전이암에 대해 일반 암 보험금을 지급할 것을 소비자원은 요구했습니다.


소비자원은 소비자 피해를 막기 위해 보험 가입 시 보험금 지급 제한 사항을 꼼꼼히 확인하고, 보험금 청구권의 소멸시효(3년)가 지나기 전에 보험금을 청구할 것을 당부했습니다.

[디지털뉴스부]