소비자분쟁위 "직장 신경내분비종양, 암으로 인정…보험금 지급해야"

↑ [사진 매경DB]

#2013년과 2017년에 각 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 A씨(여, 40대)는 2018년 4월 한 병원에서 받은 조직검사에서 '직장 신경내분비종양' 진단을 받았다. 이어 다른 병원을 찾은 A씨는 '직장의 악성 신생물'(질병 분류번호: C20) 진단을 받았다. 이에 A씨는 K생보사에 암보험금을 청구했지만 보험사 측은 "암 확진에 해당하지 않는다"며 제3의 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절했다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 분쟁위)는 K생보사가 '직장 신경내분비종양' 진단을 암 확진으로 인정하지 않고 암보험금을 지급하지 않은 사건에 대해 '약관의 규제에 관한 법률'(이하 약관법)에 따라 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있어 보험사가 소비자에게 보험금을 지급해야 한다고 결정했다고 27일 밝혔다.
직장(直腸)의 신경내분비세포에 발생하는 종양을 말하는 '직장 신경내분비종양'은 과거 '직장 유암종'으로도 불렸는데 악성종양(암)인지 경계성종양인지 여부에 논란이 있었다.
이 사건에 대해 분쟁위는 ▲A씨의 종양을 제6·7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점 ▲약관법 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석돼야 하는 점 ▲2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점 ▲종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단한 점 등을 종합해 K생보사에 암보험금 8170만원을 가입자에게 지급하라고 결정했다.
앞서 대법원 판결(2017다285109판결, 2018년 7월 24일 선고)에서도 "상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'로 분류되는 '암'에 해당한다고 해석함이 타당하다"고 판결한 바 있다.
분쟁위 측은 "이번 결정은 직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험회사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 큰 의의가 있다"고 설명했다.
한편 소비자원 분쟁위의 조정결정은 법원에 의한 판결이 아닌 조정안 제시다. 조정결정된 내용은 즉시 당사자에게 통보되며, 당사자가 통보를 받은 날부터 15일 이내에 조정을 수락해서 조정서에 기명·날인하거나 서명해야 하고, 수락을 거부한다는 의사를 표시하지 않을 경우에 조정이 성립된다. 소비자와 사업자가 조정결정을 수락하면 재판상 화해의 효력이 발생한다. 그러나 양 당사자 중 어느 한 쪽이 수락거부의사를 표시하면 '소비자기본법' 제 67조에 의거해 조정은 성립되지 않다.
[디지털뉴스국 이미연 기자]