심장·신생아 질환에 건보 적용 확대

심장이식 외에는 다른 치료법이 없는 환자에게 시행되는 고가 시술에 건강보험이 적용된다. 신생아 질환에도 건강보험 적용이 확대돼 의료비 부담이 줄어들 전망이다.
2일 보건복지부는 올해 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 이같은 안을 심의·의결했다. 우선 심장 질환 건보 확대가 눈에 띈다. 중증의 심장기능 저하(말기 심부전)로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들은 그동안 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우도 많았다.
이러한 환자들을 대상으로 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온몸에 혈액을 펌프질해주는 장비(LVAD)를 신체에 삽입해 심장이식 수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장(심장이식 대기환자 수술)하거나 심장이식 대상자가 아닌 경우 기존 생명유지장치보다 좀 더 장기간 심장 기능을 보조해 주는 기술(심장이식 대체 기술)이 개발돼 왔다. 하지만 그 동안 수술비와 해당 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(1억5000만~2억원 수준) 부담해야 했다.
이번 건정심 의결을 통해 정부는 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 '심장이식 대기환자 수술(BTT)'부터 건강보험을 적용하기로 했다. '심장이식 대체 수술(DT)'의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다. 다만 일부 적용 범위에 대해선 별도의 사전심사 과정을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.
이에 따라 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자와 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 700만여 원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(7000만여 원)이 적용된다.
지난해 8월 발표된 '비급여의 급여화' 후속 조치로 오는 10월부터 신생아 선천성 대사 이상과 난청 선별 검사, 자궁 내 태아수혈 처치 등 신생아 질환과 임신·출산 관련 20여 개 비급여 항목이 급여화한다. 선천성 대사 이상과 난청 선별 검사는 대다수 신생아를 대상으로 진행되고 있지만 건강보험이 적용되지 않아 15만~20만원가량의 의료비를 환자가 전액 부담해 왔다.
하지만 10월 1일 부터 신생아를 대상으로 선천성 대사 이상이나 난청 선별 검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 돼 연간 32만여 명의 신생아가 혜택을 보게 될 전망이다. 또 리소좀 축적 질환 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사 질환 검사 15개와 산모 풍진이력 검사, 자궁 내 태아수혈 등도 급여화해 환자 부담이 종전의 3분의1 수준으로 줄어들 예정이다.
다만 정부는 이 과정에서 의료계 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행하기로 했다. 분만료 수가가 2.2~4.4% 인상되고 난청에 대한 확진 검사(이음향방사 검사) 수가도 10% 올라간다.
약제 공급중단 우려가 있던 간암치료제 '리피오돌울트라액'의 상한금액은 5만2560원에서 19만 원으로 조정된다.
특히 이번 심의에서 1세 아동에 대한 의료비 경감과 국민행복카드 지원을 확대하기로 했으며 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 내년 1월부터 시행하기로 했다. 1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담이 절반 이하(21~42%→ 5~20%)로 줄어 건강보험 본인부담 평균액이 16만5000원에서 5만6000원으로 66%줄어들 전망이다. 국민행복카드 지원금액은 현행보다 10만원 오르고 사용 기간과 용도도 늘어나 1세 아동의 병원비 부담이 대폭 경감될 예정이다.
아울러 정부는 동네의원에서 고혈압이나 당뇨 등 만성질환에 대해 포괄적 관리 서비스를 제공하는 '1차의료 만성질환 관리 시범사업'을 올 하반기 추진하기로 했다.
[서진우 기자]