폐암·천식·7개질병군 포괄수가 등 적정성 신규평가

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 ‘2013년 요양급여 적정성 평가계획’을 홈페이지를 통해 14일 공개했다.
심사평가원은 대장암, 당뇨병 등 6개영역 21항목에 대해 의료의 질을 평가해 왔으며, 올해에는 7개영역 29항목을 평가한다.
올해 새로 추진하는 평가는 암질환 중 사망률 1위의 ‘폐암’과 만성질환인 ‘천식’ 그리고 허혈성심질환 포괄평가를 위해 추가되는 ‘경피적관상동맥중재술’이다. 또한 7개질병군 포괄수가 적용진료의 적정성 보장을 위해 포괄수가영역의 평가를 시작한다. 2013년 예비평가 항목은 위암, 간암, 만성폐색성폐질환, 7개 질병군 포괄수가(종합병원 이상), 일반질지표(상급종합병원) 등이다.
심사평가원은 암 환자 증가 추세와 인구 고령화현상 등을 반영해 2012년에 이어 암질환 평가와 만성질환 평가를 확대해 나갈 계획이다.
암질환 평가는 대장암과 유방암에 이어 2013년에는 폐암을 평가하고, 2014년에는 위암과 간암을 추가해 5대 암으로 확대할 예정이다.
폐암은 2012년 예비평가를 실시한 결과 여러 영역에서 의료기관간 차이를 보여 개선이 필요한 것으로 나타나, 수술·항암화학요법·방사선치료 등 진료전반에 대한 평가를 한다. 위암·간암은 수술 후 사망률 등 진료결과에 대한 단위평가에서 구조·과정·결과 등 진료전반에 대한 평가를 위해 2013년 예비평가를 한다. 또 2014년 본 평가를 시행할 예정이다. 유방암은 올해 12월에 1차 평가를 마치고 그 결과를 공개할 계획이다.
만성질환 평가는 외래영역에 대한 평가로 고혈압, 당뇨병에 이어 올해는 천식 상병에 대한 본 평가와 만성폐색성폐질환에 대한 예비평가로 확대할 예정이다.
심사평가원은 포괄수가제 확대에 따라 과소진료 및 의료의 질 저하 방지를 위해 포괄수가영역의 적정성 평가를 시행한다.
7개질병군 포괄수가제가 2012년 7월부터 병·의원급에 당연적용됨에 따라 2012년 질 평가 지표를 개발하고 예비평가를 수행했다. 2013년에는 최종 평가지표 및 기준 확정 후 하반기부터 본 평가를 실시할 계획이다.
또한 포괄수가제 확대계획에 따라 종합병원 이상 7개질병군 포괄수가 등에 대한 예비평가도 실시할 예정이다.
심사평가원은 유사질환에 대한 영역별 포괄평가도 단계적으로 추진하고 있다. 그간 급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술 등에 대해 개별 항목단위로 실시하던 평가를 2013년 하반기에는 허혈성심질환 영역으로 포괄해 평가를 진행할 예정이다. 향후 암질환 영역, 만성질환 영역 등으로도 확대해 나갈 계획이다.
가감지급은 2012년 6개 항목에서 2013년 10개 평가항목으로 확대할 예정이다.
2013년에는 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기뇌졸중, 수술의예방적항생제사용 평가결과로 가감지급을 실시하며, 고혈압과 당뇨병은 평가결과에 따라 만성질환관리 인센티브제를 적용한다. 또한 약제급여 평가 4항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비)이 가감지급대상 항목으로 새롭게 추가된다.
△2013년 요양급여 적정성 평가계획=심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 알림 / 공지사항

문애경 매경헬스 [moon902@mkhealth.co.kr]