도수치료·영양주사 등 '과잉진료' 보험금 심사 강화...TF 가동

당국·업계 "계약자 보험료 부담 덜기 위한 조처"
1세대 실손보험 보험료 인상 불가피

내년 초부터 도수치료와 영양주사, 다초점 백내장 등 '과잉진료' 우려가 큰 비급여 진료 항목의 실손보험 보험금 심사가 강화돼 무분별한 청구에 대한 제재가 이뤄질 전망입니다.

오늘(11일) 보험업계에 따르면 금융감독원과 보험업계가 비급여진료 심사 강화 등을 담은 '실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안'을 추진하기로 하고, 지난달 실무 태스크포스를 가동했습니다.

당국·업계TF가 추진하는 비급여 보험금 누수 방지 방안의 핵심은 과잉진료 항목을 발굴하고 항목별 심사 강화 방안을 마련해 보험업계가 공동으로 적용하는 것입니다.

현재까지 발굴된 주요 과잉진료 항목은 ▲ 식품의약품안전처 허가 기준을 초과한 영양제·비타민제(주사제) 투여 ▲ 근골격계질환이 아닌 질환에 과다·반복 시행하는 도수치료 ▲ 65세 이하 연령대에 다초점 백내장 다수 시행 ▲ 갑상선고주파절제술, 티눈 냉동응고술 반복 시행 등입니다.

도수치료와 같은 경우도 의학적 기준과 무관하게 소아청소년과나 피부과, 심지어 의과가 아닌 치과에서 행해지는 경우도 늘고 있습니다.

예를 들어 20대 남성이 산부인과에서 도수치료를 받는가 하면, 53세 남성은 치과에서 같은 항목으로 실손보험금을 청구하는 경우도 있었습니다.

앞서 등장한 항목들은 공통적으로 보험금 지급이 최근 비정상적으로 증가했다는 특징이 있었습니다.

특히나 백내장 관련 보험금(손해보험 14개사 기준)은 2018년 2천553억원에서 지난해 6천480억원으로 급격히 늘어났습니다.

당국과 보험업계는 각 항목의 세부 심사 기준을 수립하면서도 객관성과 공정성을 놓치지 않기 위해 재보험이나 자동차보험의 심사기준, 법원 판례, 분쟁조정 사례, 심평원 해석 사례 등을 반영하기로 결정했습니다.

즉, 원칙적으로 객관적인 의학적 근거를 통해 치료목적이 확인되고, 보건당국의 허가 범위 내에서 진료가 이뤄져야 보험금을 주겠다는 것으로 풀이됩니다.

금융당국과 보험업계는 이번 대책이 무분별한 비급여와 과잉진료를 막아 대부분의 실손보험 계약자의 보험료 부담을 덜기 위한 조처에서 시행되는 것이라 강조했습니다.

당국·업계TF는 다음 달 말까지 과잉진료 항목 발굴과 심사 강화방안 초안을 마련하고, 전문가와 소비자 의견 수렴을 거쳐 내년 초부터 시행할 계획임을 밝혔습니다.

한편, 비급여 진료를 사실상 무제한 받을 수 있는 '1세대' 구(舊)실손보험은 심각한 손실로 인해 2년 연속으로 20% 내외 보험료 인상률이 적용됐고, 내년에도 비슷한 인상이 불가피한 상황입니다.

금감원 관계자는 "보험업계가 그동안 비급여 보험금 누수 차단보다는 대대적인 보험료 인상으로 대처한 면이 있다"며 "이번 대책은 보험사가 대다수 가입자의 보험료를 제대로 관리해야 할 책무를 다하려는 것"이라고 설명했습니다.

다만 이로 인해 3∼5년의 갱신 주기가 도래해 보험료가 2∼3배 오른다는 보험사의 예고에 놀란 가입자 불만도 급증하고 있다고 합니다.

당국·업계TF는입원 1일당 또는 수술 1회당 정액 보험금을 주는 상품이 비급여 수술을 부추긴다는 판단에 따라 비급여 진료 심사 강화와 함께 실손보험 가입자를 대상으로 수술 또는 입원에 정액 보험금을 지급하는 각종 건강보험상품의 가입 한도를 설정하는 방안도 추진합니다.

정액형 보험을 여러 개 가입하면 여러 보험사에서 보험금을 중복으로 수령할 수 있으나 이는 공보험의 재정도 갉아먹는행위입니다.

보험업계 관계자는 "생명보험 가입 심사 때 기존 가입이력을 확인해 과도한 계약을 제한하듯이 실손보험 계약자는 과도한 정액형 담보(보험금)를 가입하지 않도록 제한하자는 데 업계에서 공감대가 형성됐다"고 전했습니다.

[디지털뉴스부]