"이러니까 보험 안들지, 가입할 땐 어서옵쇼" 보험금 청구할 땐 조사

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보험사들이 보험금 지급 심사를 너무 까다롭게 하고 있어 보험가입자들 사이에 불만의 목소리가 높다. 보험에 가입할 땐 '어서오십시오' 하면서 정작 보험금 지급이 필요할 땐 태도가 돌변한다는 것이다.
보험금 산정 및 지급 심사를 정확하게 해야 선량한 보험가입자들의 피해를 막을 수 있지만 '현장 조사'를 남발하고 있다는 게 문제라는 지적이다.
현장 조사는 보험사 입장에서 보험사기 가능성 등 보험금 지급 여부를 꼼꼼하게 살펴보겠다는 것이지만, 동시에 보험금 지급 거절이나 과소 지급 수단으로도 활용되는 문제도 초래하고 있다.
3일 금융감독원이 가장 최근 공시한 '금융분쟁조정 접수현황'을 보면 보험 부문에서 발생한 건수는 2018년 2만8118건, 2019년 2만9622건, 2020년 3만2130건으로 증가 추세다.
이중 유형별 처리 현황을 보면 보험금 산정 및 지급이 해당 기간 1만2190건(2018년), 1만4498건(2019년), 1만4961건(2020년)으로 가장 많은 비중을 차지했다. 이는 말 그대로 처리 현황으로 보험금 산정 및 지급이 보험가입자에게 유리하게 처리됐는지, 보험사 주장을 금감원이 받아들였는지는 알 수 없다.
금융분쟁조정 접수현황에 대한 지난해 통계치는 아직 발표되지 않았지만 지난해 금융민원 및 상담 통계 중 보험 부문이 6만4056건으로 전년의 6만2701건보다 늘었다는 점에서 금융분쟁조정 접수 역시 더 증가했을 것으로 보인다.
금융분쟁조정은 금융소비자가 보험사 등 금융회사에 제기하는 분쟁에 대해 금감원이 당사자 간 합의를 유도하는 절차다.
보험금 지급 분쟁은 소송으로까지 번지고 있다. 생명보험협회 공시에 따르면 올해 1분기(1~3월) 중 23개 생명보험회사에서 발생한 소송(중복 또는 반복 신청 제외)은 1395건이다. 생보사 1개당 평균 60.6건이다. 지난해 1~3월 같은 기간에는 24개 생보사가 총 1498건을 공시했다. 평균 62.4건꼴이다.
최근 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사를 보험사들이 강화하면서 피해를 입었다는 보험소비자 민원이 급증하고 있는 만큼 보험금 지급 소송도 더 늘어날 것으로 예상된다.
보험사들이 의료 자문을 남발하면서 보험금을 아예 지급하지 않거나 일부만 지급하는 비율도 높은 수준이다. 의료 자문을 통한 보험금 부지급률은 지난해 하반기 기준 22개 생보사에서 평균 26.2%, 일부 지급률은 32.3%였다. 이는 직전인 그해 상반기 26.2%, 31.3%와 비슷한 수준이다. 그동안 보험사들이 의료 자문 결과를 사실상 보험금 감액이나 지급 거부 기준으로 악용해 오고 있다는 지적이 나온 바 있다. 보험업계는 보험금 분쟁 시 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 질병 등의 소견을 확인하는 의료 자문의 제도를 운영하고 있다.
[전종헌 매경닷컴 기자]