[단독] 실손 과잉진료 손본다…심평원 심사 추진

1년간 280번 도수치료를 받은 사람, 수술비가 800만~1000만원인 백내장 수술로만 매년 수백억 원을 버는 병원.
금융당국이 실손의료보험 적자의 주범으로 꼽히는 '수상한 비급여 진료'를 막을 보완책을 꺼냈다. 건강보험심사평가원(심평원)이 비급여 항목을 심사해 '적정한 진료'인지 판단하도록 하는 방안이다. 28일 금융권에 따르면 금융감독원은 실손보험의 개선안으로 이 같은 방안이 필요하다고 판단하고 준비 중인 것으로 나타났다.
보험사들은 실손보험 적자가 심각하다며 내년 보험료를 두 자릿수로 인상해야 한다고 주장하고, 금융당국은 이에 대해 난색을 표하며 줄다리기를 하고 있다. 다만 금융당국도 실손보험 적자가 심각하다는 데는 동의한다. 금융당국이 29일 열리는 공사보험 정책협의체에 즈음해 심평원 심사를 들고나온 배경이다.
의료비는 크게 건강보험에서 지급하는 급여와 나머지 본인부담금, 건강보험이 적용되지 않아 환자가 100% 부담하는 비급여로 나뉜다. 실손보험에서 지급되는 보험금은 95%가 비급여다. 국민건강보험에서 지급되는 것이 아니고 병원에서 임의로 정하다 보니 동일한 치료라도 비용이 천차만별이다. 이 같은 비급여 진료는 올해만 3조5000억원 규모로 추정되는 실손보험 적자의 주범으로 지목돼 왔다.
일부 의원의 '실손 타먹기'는 도를 넘은 지 오래다. 국내 수술 1위인 백내장 수술이 대표적이다. 보험연구원에 따르면 백내장 수술을 위한 비급여 검사비 1회 평균 가격은 이른바 큰 병원(상급종합병원 8만원)보다 동네 병원(의원 26만원)이 훨씬 비쌌다. 같은 의원급이라도 백내장 수술에 쓰이는 다초점렌즈 가격이 천차만별이었다. 25만원인 곳도 있었고, 진료비로만 830만원을 받은 곳도 있었다. 이 같은 고무줄 진료비 책정을 막을 대책으로 금감원은 심평원이 비급여 진료를 평가해 보험금 지급 여부를 결정하도록 하는 안을 고안했다. 심평원 심사를 통해 실손보험에서 과잉 진료를 방지하고 실손보험의 재정건전성을 높이자는 취지다. 금감원 관계자는 "심평원이 이미 자동차보험을 심사하고 있기 때문에 실손보험 비급여 부문을 심사하는 것은 충분히 검토해볼 수 있다"고 말했다.
심평원이 비급여 부문을 심사하게 되면 20년 가까이 공전 상태인 '실손보험 청구 간소화' 도입에도 도움이 될 수 있다. 국민이 지금처럼 병원을 방문해 진단서 등 관련 자료를 발급받고, 다시 보험사에 제출해야 하는 번거로움이 사라진다는 이야기다. 다만 이 방안은 부처 간 협의 과정과 의료계 반발이 변수가 되고 있다. 비급여 진료비 정보와 병원마다 다른 비급여 진료비 등 적나라한 의료계 정보가 심평원에 공개되기 때문이다.
[윤원섭 기자 / 신찬옥 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]