암치료 무관한 요양병원 입원비…법원 "보험금 지급할 필요없어"

암보험에 가입한 후 암이 발병해 치료를 받는 과정에서 치료와 직접적인 관련 없이 요양병원에 입원한 환자에 대한 입원비는 보험금으로 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 암 치료 명목으로 요양병원 입·퇴원을 반복한 뒤 막무가내로 보험금을 청구하는 행위에 대해 법원이 엄중한 경고를 내린 것이다.
20일 서울중앙지방법원 제31민사부에 따르면 지난 15일 '보험사에 대응하는 암환우 모임(보암모)' 공동대표인 이 모씨가 삼성생명을 상대로 한 항소심(2019나51118)에서 법원은 원고의 항소를 기각했다. 이씨는 2017년 같은 소송을 진행했지만 1심에서 패소했고 이번 2심에서도 법원은 삼성생명 손을 들어줬다.
삼성생명 보험설계사로 일했던 이씨는 2017년 유방암 진단을 받고 상급종합병원에서 암 수술과 통원치료를 받는 동시에 요양병원에 177일간 장기 입원했다. 삼성생명은 암 진단금과 수술비 등 명목으로 이씨에게 9488만원을 지급했지만 요양병원 입원비는 암 치료가 직접 목적이 아니라고 보고 보험금 5558만원 지급을 거절했다.
이번 소송의 핵심은 요양병원에 입원한 것이 '암 치료를 직접 목적으로 입원해 받은 치료'인지다. 보험 약관에서는 직접적인 암 치료에 대해서만 보험금을 지급한다고 명시돼 있다.
2심에서 법원은 △이씨가 대학병원에서 받은 항암치료로 암 크기가 줄어들었을 가능성이 높기 때문에 요양병원에서 받은 치료가 암 치료를 직접 목적으로 하는 치료라고 단정하기 어렵고 △원고가 혼자 일상생활이 가능하고 20회 정도 외출이나 외박까지 했다는 점에서 굳이 요양병원에 입원할 필요가 없다고 판단했다.
특히 법원은 이번 판결문을 통해 직접적인 암 치료를 위한 요양병원 입원 요건을 자세하게 규정했다. 대표적으로 △질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물과 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 △음식물에 대한 관리나 약물 투여·처치가 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 통원이 치료에 불편함을 끼치는 경우 등을 입원 사유로 들었다.
이번 법원 판결에서는 보험의 중요한 원리 가운데 하나인 '대수의 법칙'도 언급했다. 보험사들은 사고 발생에 대비한 공평한 위험 분담을 위해 대수의 법칙을 기초로 해 보험료를 산출한다. 하지만 특정인이 불필요한 치료를 받은 뒤 보험금을 많이 청구하면 이는 다른 보험가입자 비용으로 전가된다.
[이승훈 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]