백내장 보험금 2년새 3배 `쑥`…흔들리는 실손보험

갈수록 늘어나는 허위·과잉 진료로 실손의료보험 체계가 흔들리고 있다. 특히 건강보험 보장을 받지 않는 백내장 진료 등 비급여 진료가 기하급수로 증가하면서 실손보험 건전성을 위협하고 있다. 이로 인해 손해보험사 실손보험 손해율은 130%에 육박하며 2016년 이후 최고치를 찍었다. 손해율은 보험료 수입 대비 지급된 보험금 비중으로, 벌어들인 보험료보다 지출된 보험금이 1.3배 많다는 뜻이다.
10일 보험업계에 따르면 손보사들이 비급여 백내장 검사로 지급한 실손보험금은 2016년 779억원에서 2018년 2527억원으로 3배 넘게 급증했다. 손해보험협회가 A보험사를 대상으로 백내장 비급여 청구 의료기관 1200여 개 중 상위 60개 안과에 대한 보험금 지급 규모를 집계한 결과 2014년 7700만원에서 올해는 71억원(추정)으로 약 92배 뛰었다.
다른 비급여 의료 행위에 대한 보험급 지급 규모도 증가 폭이 상당하다. 초음파 검사는 2014년 3800만원에서 올해 19억원으로 51배 증가했다.
비급여 진료는 병원마다 단가 차이가 크다. 표준화가 돼 있지 않아 '부르는 게 값'이다.
지난 9월 보건복지부가 공개한 '비급여 진료비용 2차 표본조사'에 따르면 종합병원 도수치료는 최저(3000원)와 최고(50만원) 진료비 가격 차이가 166배에 달했다. 백내장 검사비도 의원급 병원은 최저 금액이 7500원인데 최고 금액은 107만원이었다. 똑같은 진료 행위에 대한 가격이 어느 병원에서 진료를 하느냐에 따라 무려 142배나 차이 나는 것이다.
과잉 진료를 넘어 보험금을 노린 의료 사기까지 기승을 부리고 있다. 수법은 갈수록 다양해지고 있다. 지난 5월에는 피부미용 시술 후 도수치료를 시행한 것처럼 허위로 영수증을 발급해 실손보험금 5억원을 받아낸 한 병원에서 병원장·사무장·환자 등 195명이 적발돼 검찰로 송치됐다.
또 진료소견서나 진료비영수증 등을 허위로 발급해 보험사 보험금(5억원)과 국민건강보험 요양급여(1억원)를 편취한 병원장·브로커·환자 등 257명이 올해 6월 적발됐다. 이들 중 병원장 부인, 브로커 등 3명은 구속됐다. 이들은 환자가 내원하지 않았지만 병원을 방문해 치료받은 것처럼 허위 소견서와 영수증을 발급했다. 또 예방접종이나 비만 치료를 한 후 실손보험 청구가 가능한 병명으로 허위 소견서와 영수증을 만들었다. 허위 청구해 지급받은 보험금은 병원, 브로커, 환자가 3분의 1씩 나눠 가졌다.
이 때문에 보험업계에서는 허위·과잉 진료로 적발된 문제 의료기관에 대한 상시 모니터링과 위법 사항 확인 시 행정조치 강화를 요구하고 있다. 조금 더 근본적인 해결책으로는 비급여 의료비 표준가격(수가)제도를 도입해야 한다는 목소리도 커지고 있다. 모든 의료기관을 대상으로 비급여 진료 항목별 가격을 공개해야 한다는 주장도 나온다.
실손보험 손해율은 2016년 이후 소폭 하락했다가 올해 상반기 129.1%를 기록했다. 올 상반기 보험사들이 받은 실손보험 보험료는 3조9700억원인데, 손해액(지급 보험금)은 5조1200억원에 달한다. 전년 동기 대비 15% 전후 상승률을 보이던 손해액 증가율은 올해 들어 20% 수준으로 크게 확대됐다.
손해율이 100%를 넘는 상황이지만 보험사로서는 실손보험 판매를 중단하기가 현실적으로 어렵다. '제2 건강보험'이라는 주요 기능을 소비자에게 제공하지 않을 수 없는 것은 물론이고 영업에도 악영향을 줄 수 있기 때문이다.
손보업계 관계자는 "가장 기본적인 보험이다 보니 실손보험에 가입한 고객들이 다른 상품에 가입할 가능성도 높다"며 "실손보험을 포트폴리오에서 제외할 수 없는 이유"라고 설명했다. 잠재 고객군 확보를 위해서는 손해가 나더라도 실손보험을 판매할 수밖에 없다는 것이다.
물론 일부 외국계 손보사는 실손보험 판매를 중단하기도 했다. 악사·AIG·에이스 등 외국계 손보사들은 실손보험 판매를 중단한 상태다.
하지만 새로운 상품을 팔지 않더라도 이미 3400만명이 실손보험에 가입했기 때문에 그동안 팔았던 실손상품의 보험금 지급 금액이 늘어나면 손해율은 악화할 수밖에 없다. 결국 허위·과잉 진료가 실손보험료 인상 요인으로 작용하고 있는 것이다. 보험업계 관계자는 "복지부·건강보험심사평가원 등이 비급여 표준가격을 정하거나, 청구 가능 범위를 설정해 적정 가격 형성을 유도할 필요가 있다"고 말했다.
[김강래 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]