"보험금 청구 많으면 실손보험 할증을"

■ 보험硏 '과잉진료 차단' 실손보험 세미나

의료계의 과잉진료 논란으로 만신창이가 된 실손의료보험을 살리기 위해서는 자동차보험처럼 사고를 많이 내는 사람에게 보험료를 올리듯이 실손보험에서도 개인별 보험료를 차등화해야 한다는 주장이 나왔다.
보험연구원이 16일 서울 여의도 중소기업중앙회에서 개최한 '실손의료보험 제도 개선 방안' 정책세미나에서 주제 발표에 나선 정성희 보험연구원 연구원은 "개인별 보험금 수령실적과 연계해 보험료를 할인·할증하는 제도를 도입해야 한다"고 밝혔다. 현재 자동차보험이 사고 처리 금액이 많은 이들에게 갱신할 때 보험료를 많이 부과하는 것처럼 실손의료보험도 갱신 시점마다 보험금 청구가 많은 이에게 보험료를 많이 받아야 한다는 주장이다. 반대로 무사고자나 보험금 미청구자에게는 보험료 할인제도도 필요하다고 정 연구원은 밝혔다.
건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목은 주로 고가의 장비나 치료, 손 마사지 등을 통한 물리치료법(도수치료) 등 특수 항목들이다. 환자가 전액 부담하거나 실손보험을 든 환자의 경우 보험사가 약정에 따른 보험금을 지급해 부담하기 때문에 일부 병원들이 과잉진료를 통해 수익을 챙긴다는 의혹을 받고 있다.
보험연구원에 따르면 2015년 기준 실손의료보험 손해율은 123%에 이른다. 이 때문에 보험사들은 개인별 보험료 차등화를 끊임없이 주장해오고 있다.
정 연구원은 "상품 구조 또한 과잉진료가 우려되는 일부 비급여 항목을 특약으로 분리해 계약자가 필수 가입인 기본형과 별도의 선택 특약형을 자유롭게 선택해 가입하게 해야 한다"고 주장했다. 지난 13일 임종룡 금융위원장이 보험료를 40% 정도 낮춘 기본형과 기본형+특약 방식으로 상품구조를 개편하겠다고 밝힌 것과 일맥상통하는 내용이다.
정 연구원은 "비급여 항목을 특약 형태로 보장한다고 해도 과잉진료 우려가 있기 때문에 보장한도를 제한하는 방법도 필요하다"고 덧붙였다. 현재 3200만명에 달하는 기존 실손의료보험 가입자 보호를 위한 계약전환제도 도입 주장도 나왔다.
정 연구원은 "기존 가입자가 새로운 상품으로 갈아타기 쉽게 하기 위해 인수 심사를 최소화하고, 고령·은퇴 시에는 별도 심사 없이 보장을 강화한 노후실손보험으로 전환할 수 있게 해야 한다"고 말했다.
또한 정 연구원은 소비자 편의를 위해 실손의료 보험금을 온라인으로 청구하는 시스템을 도입해야 한다고 밝혔다. 현재는 보험 가입자가 의료기관에서 진료를 받으면 직접 진료비 납부 자료 등을 의료기관에 요청한 이후 보험사에 우편, 팩스 등으로 청구해야 하는 번거로움이 있다.
이를 방지하기 위해 가입자가 진료를 받으면 의료기관이 전산청구시스템을 통해 보험회사에 곧바로 관련 자료를 제공하도록 하는 시스템을 도입해야 한다는 의미다.
이 밖에 그동안 꾸준히 언급돼 왔던 비급여 의료정보 표준화 및 사용 의무화, 실손의료보험 비급여 의료비 지급 기준 마련 등도 논의됐다.
이날 세미나는 금융위원회 후원으로 진행됐으며 금융위원회, 보건복지부, 보험업계, 의료계 인사들이 패널로 참석해 열띤 토론을 펼쳤다.
토론에 패널로 참석한 김대환 동아대 교수는 "가장 큰 문제는 비급여 부분이 관리가 안 된다는 것"이라며 "의료법상 전체 의료기관 중 10%에 불과한 병원급만을 대상으로 한 비급여 실태조사를, 90%를 차지하고 있는 의원급까지 확대해야 한다"고 강조했다. 정은보 금융위 부위원장은 축사를 통해 "진료코드 표준화, 획일화된 상품구조 개혁 등을 이뤄나갈 것이며 오늘 논의된 내용을 향후 마련될 제도 개선 방안에 적극 반영할 것"이라고 밝혔다.
한기정 보험연구원장은 "고령사회를 앞두고 실손보험은 안정적으로 지속돼야 하고 해결책을 찾아야 한다"고 말했다.
[박준형 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]