`과잉의료` 완전 차단 못해 보험사 적자 해소 힘들 듯

◆ 4세대 실손보험 ◆
정부가 실손보험 문제를 해결하기 위해 4세대 보험 상품까지 내놨지만 상품 개편보다 과도한 의료 행위를 줄일 수 있는 근본적인 처방이 필요하다는 지적이 나오고 있다. 이번에 나온 보험료 차등제는 기존 실손보험 가입자에게는 소급 적용되지 않는다. 기존 가입자가 상품을 바꾸지 않는다면 한 해 2조원 넘는 적자를 내는 상품의 개선은 불가능한 것이다.
9일 보험업계에 따르면 코로나19로 의료 이용량이 줄었다고 하지만 실손보험 위험손해율은 지난 3분기 말 기준으로 130.3%를 기록했다. 이는 보험료로 받은 돈보다 지급한 보험금이 대략 1.3배 많았다는 의미다. 위험손해율이 오르면서 손실액도 커지고 있다. 올해 3분기까지 실손보험 손실액은 1조7383억원에 달했다. 지난해 2조4313억원에 이어 2년 연속 2조원을 넘어설 것으로 예상된다. 4세대 실손보험은 비급여 항목을 많이 이용할 경우 보험금이 오르는 구조다. 문제는 급여 항목은 정부가 가격 등을 관리·통제하지만 비급여 항목은 의료기관 자율 영역에 해당돼 가격 등을 임의로 정할 수 있다는 점이다. 도수치료는 의료기관에 따라 최대 300배, 체외충격파는 최대 2000배까지 가격 차이가 난다. 문재인정부 들어 '문케어'를 통해 비급여 항목이 급여 항목으로 바뀌고 있지만 국민이 내는 의료비는 별반 차이가 없다. 의료기관에서 새로운 비급여 항목을 만들거나, 저렴한 비급여 항목의 가격을 높여 기존 수입을 유지하고 있기 때문이다.
이에 따라 전문가들은 보건복지부가 전체 의료기관의 비급여 진료비 현황 등을 집계하고, 모든 의료기관에 대해 자료 제출을 의무화하는 법적 근거 마련이 필요하다고 지적한다. 합리적인 비급여 항목 관리를 위해 현황 파악과 진단에 필수적인 전체 통계를 확보해야 한다는 것이다.
또 의료기관에 대해 비급여 항목의 표준코드 사용을 의무화하고, 비급여 진료비 표준가격제도를 도입할 필요도 있다고 주장한다. 이미 상당수 비급여 항목의 표준코드와 표준명칭이 마련돼 있지만 의료기관에서는 이를 사용하지 않는다. 환자 입장에서는 비급여 진료비용의 사전 파악이나 의료기관 간 진료비용 비교가 어렵게 되는 것이다. 여기에 정부 주도로 비급여 진료의 적정성을 확인할 수 있는 기구의 운용도 필요한 것으로 지적됐다. 건강보험에서의 건강보험심사평가원과 같은 공적 기구를 통해 비급여 진료 적정성에 대한 평가와 기준을 수립해야 한다는 것이다.
[이승훈 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]