"본인부담상한제 적용으로 실손보험금 삭감은 사익 우선"

민간보험사들이 실손의료보험에 대해 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액 초과 금액을 임의로 감액 후 지급하는 등 보험금을 제대로 지급하지 않는다는 지적이 나왔다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(2017년 기준 122만~514만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도다. 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입됐다.
하지만 2009년 9월 실손의료보험 표준약관에서 '보상하지 않는 사항'으로 본인부담상한제를 포함시켜 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용되고 있다는 것이다.
1일 한국소비자원에 따르면 2014년부터 2017년 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 '본인부담상한제' 관련 소비자상담은 총 62건이었으며 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가한 것으로 나타났다.
유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았고, 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.
또한 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.
보험사마다 본인부담상한제 적용 여부·시기·방법 등 제각각인데다 관리도 부실한 것으로도 나타났다.
생명·손해보험협회 '실손의료보험 보험료 비교공시' 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.(자료 미제출 : 현대라이프(구 녹십자생명), ABL생명(구 알리안츠생명), 롯데손보, KB손보)

↑ 20개 민간보험사들이 최근 3년 6개월간 실손의료보험에 본인부담상한제를 적용한 현황 [자료제공 한국소비자원]

20개사 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개(40.0%)에 불과했다. 이들 보험사가 최근 3년 6개월간(2014년1월~2017년6월) 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건으로, 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가했다.
또한 자료를 제출한 보험사의 65.0%(13개)는 가입자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았고, 30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.
이와 관련 국민건강보험공단 측은 "본인부담상한제 환급금을 민간보험사에서 공제하고 지급할 경우 민간보험사의 사익을 우선해 건강보험의 보장성을 축소하게 되는 것으로서 국민건강보험법 및 상한제 도입 취지 등을 고려할 때 타당하지 않다"고 의견을 밝혔다.
소비자원 역시 본인부담상한제 도입 취지 및 목적에 부합하는 실손의료보험을 운영해야한다고 봤다.
소비자원 관계자는 "본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성있게 지급돼야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다"고 지적했다.
[디지털뉴스국 이미연 기자]